Кардиохирургия – обзор возможных методов
История современной кардиохирургии началась осенью 1896 года, когда немецкому врачу впервые удалось наложить шов на колото-резаном повреждении сердца. С этого дня все хирургические вмешательства на сердце и прилегающих к нему сосудах называются кардиохирургией. Изначально все методы хирургического вмешательства в области кардиохирургии были разработаны с учётом их проведения на бьющемся сердце.
Самым сенсационным методом в кардиохирургии является трансплантация сердца, т.е. пересадка донорского сердца от умершего человека реципиенту (больному). Наряду с классической операцией на открытом сердце в последние годы всё большую популярность приобретает минимально инвазивная кардиохирургия. Реконструкция сердечного клапана или кардиохирургия с целью устранения дефекта межпредсердной перегородки в некоторых кардиохирургических центрах проводят посредством эндоскопа. Какие же существуют методы хирургических вмешательств в кардиохирургии?
Шунтирование: обеспечение кровоснабжения
Кровоснабжение сердечной мышцы осуществляется по венечным сосудам сердца (коронарным артериям). Артериосклероз может вызвать постепенное сужение этих сосудов, ограничивая тем самым кровоток. Некоторые части сердечной мышцы получают недостаточное кровоснабжение и со временем могут быть повреждены (коронарная болезнь сердца). При полной окклюзии (закупорке) коронарной артерии происходит отмирание сердечной мышцы (инфаркт миокарда). Чтобы этого не случилось, пациенты, коронарные артерии которых сужены, получают препараты для разжижения крови или выполняется баллонная ангиопластика, т.е. в кровеносный сосуд вводится специальный баллон, который не даёт им закрываться. Если данные методы не помогают, то в большинстве случаев остаётся только шунтирование, т.е. формирование обходного пути, выключая из кровообращения участки сужения сосудов.
Данная операция проводится под общей анестезией. В области грудной клетки производится надрез кожи длинной в 15 см, затем выполняется разрез грудной клетки ровно по середине и далее, на время операции, сердце пациента останавливают и подключают к аппарату искусственного кровообращения. Посредством участка вены ноги или предплечья формируется обходной путь кровообращения, направленный в суженные коронарные артерии и обеспечивающий тем самым кровоснабжение сердца. По окончании кардиохирургического вмешательства, для отведения раневого отделяемого, в грудной клетке устанавливается дренаж и грудная клетка вновь сшивается. Послеоперационное наблюдение за пациентом осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии на протяжении нескольких дней.
Не смотря на то, что на сегодняшний день коронарное шунтирование считается стандартной кардиохирургической операцией, с его помощью всё же невозможно устранить основное заболевание. Так, например, артериосклероз будет прогрессировать и после коронарного шунтирования, если образ жизни пациента останется прежним. Поскольку шунт также проходит по кровеносным сосудам и тканям, то со временем может произойти и его окклюзия. Если же пациент будет сводить факторы риска к минимуму, то вероятность долгосрочности шунта значительно повышается и он может прослужить несколько лет, облегчая симптомы болезни сердца. В случае повторной окклюзии сосудов, шунтировние венечных сосудов сердца (коронарных артерий) можно повторить, однако каждое последующее открытое хирургическое вмешательство на сердце чревато инфекциями и осложнениями.
Специальная кардиохирургия
В некоторых случаях применение обычной терапии посредством кардиостимулятора не является возможным. В особенности у детей и подростков это является проблематичным в связи с особенностями, обусловленными ростом организма. Для таких случаев современная кардиохирургия разработала специальные методы хирургического аритмии сердца.
У некоторых пациентов не удаётся провести зонд в предсердие через полую вену. Для таких пациентов в кардиохирургии был разработан метод наружного воздействия зондов и сенсоров на сердечную мышцу.
У детей и особо худых пациентов часто возникают проблемы с размещением довольно большого кардиостимулятора в плечевой области рядом с сердцем. В связи с этим зачастую возникает ограничение подвижности плеча или проблема странной «выпуклости» в передней области плеча. По этой причине кардиохирургия разработала альтернативные места размещения кардиостимулятора, который, к тому же, теперь стало возможным имплантировать минимально инвазивно.
Страдающие сердечной недостаточностью пациенты пользуются преимуществом инновационного изобретения кардиохирургии – увеличение мощности сердца посредством зондов. Суть данной операции заключается в размещении посылающих импульсы зондов в предсердии, с целью учащения сокращений сердечной мышцы. В итоге ударная работа сердца повышается и к пациенту вскоре возвращается прежняя работоспособность.
Эндоскопическая кардиохирургия
Наряду с открытым видом хирургического вмешательства на сердце в последние годы всё бóльшую популярность приобретает неинвазивная кардиохирургия. В настоящее время реконструкция сердечного клапана и устранение дефекта межпредсердной перегородки осуществляется посредством эндоскопа, т.е. без вскрытия грудной клети.
Кардиохирургические операции выполняются посредством эндоскопа и других хирургических приборов, которые вводятся через небольшой надрез. Преимущество этого метода кардиохирургии заключается в том, что после неё на теле пациента практически не остаётся рубцов и шрамов, восстановление после операции проходит довольно быстро и более безболезненно, т.к. грудная клетка остаётся неповреждённой.
Высокое искусство кардиохирургии: трансплантация сердца
Если все возможности кардиохирургии спасти сердце пациента исчерпаны, то остаётся лишь один, весьма радикальные способ кардиохирургии – трансплантация сердца. Хотя на сегодняшний день существует возможность имплантации искусственного сердца, их долгосрочность не велика. В большинстве случаев такое сердце поддерживает работу только одного предсердия и предназначено лишь для преодоления времени ожидания на получение донорского сердца. Во многих случаях левое предсердие очень сильно повреждено и нуждается в поддержке. Посредством гибкой пластиковой трубки через верхушку сердца кровь отводится в левый желудочек (насосную часть) искусственного сердца. Насосная часть интегрируется под диафрагмой в мускулатуре брюшной стенки. Управление закачиванием и выкачиванием крови из насосной части осуществляется электронно. Для этого через жировую подкожную ткань протягивается кабель, который выводится наружу и подключается к центральному блоку управления. Вторая пластиковая трубка отводит кровь в главную аорту. Сердце и насосная часть работают параллельно, но независимо друг от друга.
В связи с тем, что самостоятельно сердцу приходится перекачивать лишь незначительную часть крови, нагрузка на него значительно снижается. Благодаря улучшению циркуляции крови, улучшается и кровообращение в остальных органах тела.
Для пересадки сердца пациентам необходимо подходящее донорское сердце. Найти донорское сердце очень сложно и поэтому ожидание может длиться очень долго. В худшем случае его так и не удастся найти. Однако даже с «новым» сердцем пациентам следует придерживаться определённых правил, напр., принимать иммуносупрессивные препараты, чтобы избежать отторжения органа.
Пациентам с не поддающимися лечению пороками сердца перед операцией предстоит тщательное обследование, с цель выявления и учёта особенностей пациента. Нужны ли дополнительные меры для поддержания работы сердца? Как долго пациент сможет прожить с данным пороком сердца? Имеются ли сопутствующие заболевания, исключающие возможность трансплантации?
Если трансплантация сердца является единственным выходом, пациента вносят в список ожидания. В настоящее время срок ожидания составляет несколько месяцев. Во время ожидания может случиться приступ удушья или слабость сердечной мышцы, поэтому сотрудничество семейного врача, муниципальной клиники и кардиологического центра является жизненно необходимым. Также во время ожидания пациент обязан находится в зоне досягаемости, т.к. произвести пересадку сердца возможно лишь в течение нескольких часов после его получения.
Если пациенту удалось дождаться своего донорского сердца, то в остальном всё проходит сравнительно быстро. Пересадка сердца является самым инвазивным методом кардиохирургии и самым сложным и требует искустного кардиохирурга. При наличии донорского сердца, пациент должен прибыть в клинику как можно быстрее и лучше всего на машине скорой медицинской помощи. В клинке операционный зал подготавливают к операции, которая будет проводиться под общей анестезией. На время операции пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения. Сердце полностью отсоединяется от кровообращения и изымается. Затем пересаживается «новое сердце» в буквальном смысле слова подключается к телу. В зависимости от продолжительности транспортировки сердца и проведения операции, сердце начнёт работать раньше или позже.
Послеоперационный уход осуществляется в отделение реанимации и интенсивной терапии и заключается в наблюдении за кровообращением, возможным отторжением органа или инфекционными заболеваниями. На протяжении первого года после пересадки сердца контроль за реакциями отторжения осуществляется посредством биопсии сердечной мышцы. Состояние иммунной системы и наличие инфекций необходимо держать под постоянным контролем. В случае осложнения, лечение проходит в стационарных условиях, чтобы избежать отторжения донорского сердца.
Трансплантация сердца даёт пациенту возможность вернуться к привычному образу жизни. Процесс этот проходит медленно и может длиться несколько месяцев. Продолжительные прогулки без приступов удушья и проблем с сердцем являются самым первым этапом на пути к нормальному образу жизни. Постепенно активность пациента будет повышаться, путешествия и занятия спортом вновь станут возможными. Тем не менее постоянный контроль в первые годы после кардиохирургического вмешательства очень важен, чтобы в случае необходимости как можно быстрее отреагировать на осложнения. Для этого пациент должен тесно сотрудничать с клинико и кардиохирургическим центром. Завершающим звеном к возврату в привычный ритм жизни может стать возобновление профессиональной деятельности.
